장기요양기관 변경사항통보서 양식/서식

[별지 제28호서식]장기요양기관 변경사항통보서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] <개정 2022. 3. 30.> 장기요양기관 변경사항통보서 (앞 쪽) ① 장기요양기관명 ② 장기요양기관기호 ③ 기관의 장(대표자) ④ 생년월일 ⑤ 소재지 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 구분 변경 전 변경 후 변경일 ▪ 장기요양급여비용 수령계좌번호 ▪ 사업자등록번호 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청(신고)인 제출서류 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서)나 본인서명사실확인서를 첨부하고, 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서에 적힌 것과 같은 서명을 해야 합니다. 수수료 없 음 담당 직원 확인사항 1. 사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) 2. 통장 사본(장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③ㆍ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ⑤ㆍ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다.

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