[서식/양식] 장기요양인정 신청서/장기요양인정 갱신신청서/장기요양등급 변경신청서/장기요양 급여종류 내용 변경신청서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2021. 1. 18.> [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 ※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (3쪽 중 1쪽) 접수번호 접수일시 처리기간 30일 신청인 (수급자) ①성명 ②주민등록번호 ③주민등록지 ④실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다. ⑤전화번호(또는 휴대전화번호) 대리인 ⑥성명 ⑦주민등록번호 ⑧주소 ⑨전화번호(또는 휴대전화번호) ⑩유형 1. [ ] 가족[ ] 친족[ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) 2. [ ] 사회복지전담공무원 3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) 4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람 보호자 [] 보호자 있음 [] 보호자 없음 ※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다. ⑪성명 ⑫신청인과의 관계 ⑬주소 ⑭전화번호(또는 휴대전화번호) ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다.) 우편물 수령지 ⑮수령인 [ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우) ⑯수령지 [ ] 주민등록지 [ ] 실제 거주지 [ ] 보호자 주소지 ⑰ 변경신청 시 사유 ⑱ 1. 신청인 전염성 질환 보유 여부[ ] 예 [ ] 아니오 2. 정신 질환 보유 여부[ ] 예 [ ] 아니오 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조부터 제10조까지의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 나. 대리인이 신청하는 경우 ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 ④ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 않습니다) 3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기 요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 않은 경우에만 해당합니다)

○ 노인장기요양보험법 시행규칙(보건복지부령 제443호)의 일부 개정으로 별지 제1호의 2서식인 장기요양인정 (갱신, 등급변경, 급여종류내용변경) 신청서가 변경되었음을 알려드립니다. 

- 개정일 : 2021. 01. 18. 

- 첨부 : 별지 제1호의 2서식 장기요양인정신청서 (갱신, 등급변경, 급여종류내용변경)

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