표준장기요양이용계획서 제공 요청서 양식/서식_장기요양기관용

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표준장기요양이용계획서 제공 요청서 [ ] 장기요양기관용 국민건강보험공단 이사장 귀하 아래 수급자의 장기요양 표준장기요양이용계획서 내용을 ｢노인장기요양보험법 시행규칙｣ 제13조에 따라 제공 요청합니다. 1. 수급자 성명 : 2. 장기요양 인정번호 : 3. 급여계약일자 : 4. 제공기간 : 장기요양급여계약 기간( ~ ) 년 월 일 장기요양기관 : (서명 또는 인) 장기요양기관 기호 : 전화번호 : 팩스 : 표준장기요양이용계획서 제공 동의서 본인의 장기요양 표준장기요양이용계획서 내용을 ｢노인장기요양보험법 시행규칙｣ 제13조에 따라 장기요양기관에 제공함에 있어서 ｢개인정보보호법｣ 제17조에 따라 동의합니다 1. 제공 내용 : 표준장기요양이용계획서 내용 2. 활용 목적 : 장기요양 급여제공계획수립 3. 제공기간 : 장기요양급여계약 기간( ~ ) 4. 동의사항 : 개인정보 수집·이용민감정보 처리 고유식별정보 처리 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 ※ 귀하께서는 동의를 거부할 수 있습니다. 년 월 일 수 급 자 : (서명 또는 인) 장기요양 인정번호 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하