포상금 지급 업무를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서 서식/양식

O 2022.3.24. 업무처리지침 개정 및 서식 정비로 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관련, 부당청구 신고 접수 등 민원 편의를 위하여「개인정보 수집 및 이용 동의서 (별지 제1호의3 서식)」를 게시합니다.

【별지 제1호의3서식】<개정 2022. 3. 23.> 포상금 지급 업무를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서 정보 주체 성명 전화번호 생년월일 주소 ■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 국민건강보험공단은「개인정보보호법」제15조에 의거 노인장기요양보험 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 ◦ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제43조의2(포상금의 지급) 관련 업무 2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) ◦ 성명, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 직종(직책), 근무기간, 장기요양기관명(기호), 참고인 또는 증거자료 등 첨부파일, 타기관에 신고여부, 대표자 성명, 주소, 신고경위 및 내용 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 ◦ 보유 및 이용기간 : 신고일로부터 10년 4. 귀하는 본건 업무와 관련하여 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으나, 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 민원처리가 제한될 수 있습니다. 「개인정보보호법」 제15조에 따라 위 각 호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의함동의안함 년 월 일 동의인(서명 또는 인)

[별지_제1호의3_서식]포상금_지급_업무를_위한_개인정보_수집_및_이용_동의서.hwp