[별지 제37호서식] 재심사청구서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2021. 6. 30.> 재심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 60일 청구인 성명 주민등록번호 전화번호(자택) (휴대전화) 전자우편주소 주소 처분을 받은 자와의 관계 처분을 받은 자 성명 주민등록번호 주소 피청구인 국민건강보험공단 재결청 보건복지부장관 심사결정서를 받은 날 년월일 심사결정서의 요지 재심사청구 취지 및 이유(여백부족시 별지 사용) 재심사청구에 관한 고지 유무 고지 내용 증거서류 「노인장기요양보험법」 제56조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다. 년월일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 장기요양재심사위원회 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 첨부서류 재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 수수료 없음 작성방법 1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않습니다. 2. "심사결정서의 요지"란에는 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 심사결정의 내용을 적습니다. 3. "재심사청구 취지 및 이유"란에는 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적으며, 여백이 부족한 경우에는 별지에 적습니다. 4. "재심사청구에 관한 고지 유무" 및 "고지 내용"란에는 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적습니다 5. "증거서류"란에는 재심사청구의 취지 및 이유를 증명할 수 있는 자료의 목록을 적고, 관련 자료를 첨부합니다. 6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인이 기명날인이나 서명을 하고, 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출합니다. 처리절차 청구서 작성  접수 및 확인  장기요양재심사위원회 심의ㆍ의결  심의결과 통보  결정서 수령 청구인 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) 청구인

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