장기요양기관 현황통보서 (변경사항 통보서) 양식/서식

[별지 제27호서식]장기요양기관 현황(변경사항) 통보서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2013.6.10> 장기요양기관 현황통보서 (앞쪽) ① 장기요양기관명 ② 장기요양기관 기호 ③ 기관의 장(대표자) 성명 생년월일 ④ 장기요양기관 주소 전화번호) 팩스번호) ⑤ 기관의 장(대표자) 집주소 전화번호) 휴대전화) ⑥ 사업자등록번호 ⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관 금융기관명 예금주 계좌번호 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청(신고)인 제출서류 없 음 수수료 없 음 담당 직원 확인사항 사업자등록증 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)  작성방법 및 유의사항 ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다. ⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.

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