가족요양비 지급 계좌 변경 신청서 양식/서식

[별지 제16호서식]가족요양비 지급 계좌 변경 신청서

【별지 제16호 서식】 가족요양비 지급 계좌 변경 신청서 신청인 (본 인) 성 명 장기요양인정번호 주 소 전화번호 휴대번호 대리인 성 명 주민등록번호 유 형 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2.사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정한다) 4.특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 주 소 전화번호 휴대번호 가족요양비 수령 지급계좌 구 분 금융기관명 계좌번호 예금주 변경일 변경사유 변경 전 변경 후 위와 같이 가족요양비 지급 계좌의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단지사장 귀하 대리인 관련 첨부서류 가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우 : 본인임을 확인할 수 있는 신분증 나. 사회복지전담공무원인 경우 : 공무원임을 증명하는 신분증 다. 치매안심센터의 장인 경우(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 라. 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장이 지정한 자인 경우 : 지정한 자임을 증명하는 서류 가족요양비 지급 안내 ○ 가족요양비는 월단위로 지급하며, 수급자의 은행계좌로만 지급합니다. ○ 월중에 지급 및 소멸사유가 발생한 경우에는 일수에 비례하여 지급합니다.

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