2022년 이동지원서비스 3차 시범사업 서식/양식 모음

[별지 제 11호 서식] 이동지원서비스 3차 시범사업 참여 신청서

[별지 제2-3호 서식] <개정 2022.2.15.> 장기요양 이동지원서비스 3차 시범사업 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[별지 제5-4호 서식] 장기요양 이동지원서비스 급여비용 청구서 (      년    월분)

[별지 제5-5호 서식] 장기요양 이동지원서비스 급여비용 청구명세서 (      년    월분)

[별지 제6호 서식] 계좌입금의뢰신고서

[별지 제7호 서식] 장기요양 이동지원서비스 계좌 입금신청(변경)서

[별지 제8-1호 서식] 장기요양 이동지원서비스 심사지급통보서

[별지 제9-2호 서식] 장기요양 이동지원서비스 시범사업 급여계약통보서

별지 제10-2호 서식]<2022.7.22.개정> 장기요양 이동지원서비스 제공기록지

이동지원서비스 3차 시범사업 서식/양식 모음 

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[별지 제 11호 서식] 이동지원서비스 3차 시범사업 참여 신청서 ※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다 (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일자 ① 신청인 (대표자) 성명 생년월일 주소 전화번호 ② 기관정보 기관명 기관기호 지정일 주소 우편번호 ③ 담당자 성명 전화번호 팩스번호 이메일 ④ 급여제공유형 ※ 중복체크 방문요양[ ] 방문목욕[ ] 방문간호[ ] 단기보호[ ] 복지용구[ ]주․야간보호[ ] 주․야간보호기관내치매전담실[] ⑤ 급여제공인력현황 총 인력[]명 / 사회복지사[]명 요양보호사[]명 간호(조무)사[]명 물리(작업)치료사[]명 조리원[]명 ⑥ 시범사업 참여기준 ※ 뒷면(작성방법) 참조 기준1[ ] 기준2[ ] 기준3[ ] 기준4[ ] ⑦ 장기요양기관 평가결과 평가년도[ ] 평가결과[] 해당없음[ ] 동의할 경우 [ ]에 √로 표시 본 기관은 「개인정보보호법」 제15조 및 제19조에 따라 국민건강보험공단의 개인정보 수집∙이용 · 제공 등에 동의합니다. [ ] 본 기관은 이동지원서비스 3차 시범사업 등을 충분히 이해하였으며, 시범사업 수행지침 등 관련 규정을 준수하는데 동의합니다. [ ] 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국 민 건 강 보 험 이 사 장 귀하 (제1쪽 뒷면) 작성방법 및 유의사항 ① 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 기재합니다. ② 시범사업에 참여할 기관 정보(기관명, 기관기호, 지정일, 주소, 우편번호)를 기재합니다. ③ 시범사업과 관련해 공단과 연락할 담당자 정보(성명, 전화번호, 팩스번호, 이메일)를 기재합니다. ④ 귀 기관에서 제공하고 있는 모든 급여유형을 체크합니다.(중복체크 가능) ⑤ 귀 기관에서 서비스 제공 중인 전체 인력 수와 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 조리원 수를 기재합니다. ⑥ 아래 시범사업 참여기준 1~4 중 적용되는 1개를 체크합니다. < 참여 기준 > •(공통) 재가 장기요양기관으로 방문요양서비스 제공기관 •(기준1) 공통 충족, 직전 평가결과 A, B 기관 •(기준2) 공통 충족, 사회복지사 의무 배치 기관 •(기준3) 공통 충족, 지정 후 최소 1년이상 운영기관 •(기준4) 공통 충족, 선정위원회가 필요하다고 인정한 기관 ⑦ 귀 기관의 최근 장기요양기관 평가년도, 평가결과를 적습니다. 평가결과가 없다면 해당 없음에 체크합니다. 처 리 절 차 신청서 제출  접수 및 심사  선정결과 통보 신청인 공단(선정위원회) 공단 [별지 제2-3호 서식] <개정 2022.2.15.> 장기요양 이동지원서비스 3차 시범사업 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 정보주체 (동의인) 성명 생년월일 주소 국민건강보험공단은 장기요양 이동지원서비스 시범사업 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용(및 제공)하고자 하오니, 수집. 이용(및 제공)에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 이동지원서비스 3차 시범사업 운영 및 평가 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 신청인(수급자) 성명, 성별, 생년월일 주소, 전화번호 /휴대전화번호(콜센터 등록용 포함), 기타 이동지원서비스 이용을 위한 정보 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 3차 시범사업 종료일로부터 3년간 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 이동지원서비스 3차 시범사업 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함동의안함2. 민감정보 처리 내역(민감정보 포함 시) ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 이동지원서비스 3차 시범사업 운영 및 평가 ② 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양인정번호, 장기요양인정등급 ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 3차 시범사업 종료일로부터 3년간 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 이동지원서비스 시범사업 참여의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함동의안함3. 개인정보 제3자 제공 내역(제3자 제공시) ① 개인정보를 제공받는 자 : 지자체 교통약자이동지원센터 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 지자체 교통약자이동지원센터 대상자 등록 및 이동지원서비스 이용 및 관리 ③ 제공하는 개인정보의 필수항목: 신청인(수급자) 성명, 장기요양 인정관리번호, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호/휴대전화번호(콜센터 등록용 포함) 및 기타 이동지원서비스 이용을 위한 정보 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 3차 시범사업 종료일로부터 3년간 ⑤ 귀하는 본건 이동지원서비스 업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 이동지원서비스 이용의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함동의안함년 월 일 본인 성명(서명 또는 인) 국민건강보험공단 귀중 [별지 제5-4호 서식] 장기요양 이동지원서비스 급여비용 청구서 ( 년월분) ※ 어두운 부분은 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일자 장기 요양 기관 기관명 (장기요양 기관번호) 청구구분 [] 원청구 [] 추가청구 [] 보완청구 주소 전화번호 원청구 내용 접수번호 연번 사유 ※ 원청구 내용은 추가․보완청구 시에만 작성합니다. 청 구 내 용 청구건수 청구금액 장기요양 이동지원서비스 급여비용을 위와 같이 청구합니다. 첨 부 : 장기요양 이동지원서비스 급여비용 청구명세서 1매 청구일 년 월 일 청구인(기관명 또는 대표자): (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 [별지 제5-5호 서식] 장기요양 이동지원서비스 급여비용 청구명세서 ( 년월분) 청구 상세내용 일련번호 인정관리번호 SEQ 수급자 성명 요양요원 성명 급여 제공일 급여 유형 (편도/왕복) 급여 건수 청구 금액 합계 건수 청구액 [별지 제6호 서식] 계좌입금의뢰신고서 귀 공단과의 계약거래에 따른 본인(사)의 채권에 대하여는 아래에 지정하는 계좌에 입금시켜 주실 것을 의뢰합니다. 거래은행 은행지점 예금종류 계좌번호 예 금 주 계 좌 입 금 방 법 ※ 신고사항의 변경 ① 본 약정에 기입된 계좌입금 관련 사항에 변경이 있을 때에는 다시 작성하여 제출하여야 한다. ② 전항의 신고 전에 신고사항의 변경으로 인한 손해에 대하여 국민건강보험공단은 그 책임을 지지 않는다. 20년 월일 상호 : 대표자 성명 :인 주소 : 전 화 번 호 : 국민건강보험공단 귀중 인감대조 [별지 제7호 서식] 장기요양 이동지원서비스 계좌 입금신청(변경)서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. 접수일 신청기관 기관명 사업자등록번호/장기요양기관번호 주소 전화번호 팩스번호 이메일 기관의 장 (대표자) 성명 생년월일 담당자 성명(직위) 연락처 이메일 수령금융기관 금융기관명 계좌번호 예금주 ※ 장기요양 이동지원서비스 급여비용을 지급받고자 하는 거래은행의 금융기관명, 계좌번호, 예금주를 적습니다. (최초로 청구 또는 변경사항 있을 경우에만 제출) 장기요양 이동지원서비스 계좌로 입금하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인(기관명 또는 대표자): (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 구비서류 신청기관 제출서류 1. 통장사본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 계좌입금의뢰신고서 1부(공단에 미등록 계좌인 경우에 한함) [별지 제8-1호 서식] [별지 제9-2호 서식] 장기요양 이동지원서비스 시범사업 급여계약통보서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 ① 수급자 성명 생년월일(성별) 장기요양등급 장기요양인정번호 주소(실거주지) 지자체차량 대상 여부 예아니오 휠체어 종류 수동 전동 해당없음 ② 계약 당사자 장기요양기관명 장기요양기관기호 계약자 성명 수급자와의 관계 전화번호(휴대전화번호) 이동지원서비스계약일 서비스 개시일 이동지원서비스계약기간 ~ ③ 서비스 계약 내용 서비스 종류 이동지원 서비스 월 일 이용시간 급여유형 횟수/월 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 장기요양 이동지원서비스 3차 시범사업 참여에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년월일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처:전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 (뒤쪽) 작성방법 ① 수급자 - 수급자 성명, 생년월일(성별 포함), 장기요양등급, 장기요양인정번호, 실거주지를 작성합니다. - 지자체 지자체차량(특별교통수단 등) 대상여부, 휠체어 종류를 확인합니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 작성합니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 작성합니다. - 이동지원서비스계약일: 이동지원서비스 시범사업에 참여하기로 하고 이동지원서비스 급여계약을 체결한 날짜를 작성합니다. - 이동지원서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 이동지원서비스 급여계약을 체결한 후 이동지원서비스 급여제공을 시작한 날짜를 작성합니다. - 이동지원서비스계약기간: 이동지원서비스 급여계약기간을(계약 시작일과 종료일)을 작성합니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 이동지원서비스를 확인합니다. - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 작성합니다. - 일: 해당 월의 서비스 제공일(시작일~종료일)을 작성합니다. - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 작성합니다.(예: 9:00 ∼ 10:00). - 급여유형: 계약을 체결하고자 하는 이동지원 급여유형 (편도 또는 왕복)을 작성합니다. - 횟수/월: 해당 급여비용의 월 제공횟수를 작성합니다. ④유의사항 1. 이동지원서비스 3차 시범사업 “이동지원서비스”와 관련된 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여유형(왕복 또는 편도)을 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. 3. 변경사항이 있는 경우, 추가 작성하여 공단(요양기준실 요양서비스개발부)에 통보합니다. [별지 제10-2호 서식]<2022.7.22.개정> 장기요양 이동지원서비스 제공기록지 (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 일정 관리 ()년 월/일 / / / / 이동지원 제공시간 (편도) (영수증) 승차시간 : : : : (영수증) 하차시간 : : : : 차량 이용 차량이용 (영수증) 정보 지자체차량 대상 여부 대상 대상아님 대상 대상아님 대상 대상아님 대상 대상아님 차량 종류 지자체차량 택시 지자체차량 택시 지자체차량 택시 지자체차량 택시 (영수증) 차량 번호 - - - - 지자체차량 미이용 사유 배차불가 ․ 지연 배차불가 ․ 지연 배차불가 ․ 지연 배차불가 ․ 지연 이동 보조기 필요 이동 보조기 필요 이동 보조기 필요 이동 보조기 필요 (영수증) 승차거리 Km Km Km Km 기타 서 비 스 제 공 이동 보조기 있음 휠체어 지팡이 보행기 기타 해당없음 특이사항 기타 사항 목적지 병원 관공서 등 기타 서명 장기요양요원 성명 (서명) 수급자 또는 보호자 성명 (서명) (뒤쪽) 구분 세부내용 일정관리 이동지원 제공시간 이동지원급여 시작(승차)-종료(하차) 시간을 기재 차량이용 지자체차량 대상 여부 지자체 차량이용 대상(교통약자이동지원 등) 등록여부를 기재 차량 종류 해당하는 차량 종류를 체크 (영수증) 차량번호 차량 이용 영수증에 표기된 차량번호 기재 지자체차량 미이용 사유 지자체차량 이용대상자 지자체차량을 이용하지 않고 택시를 이용한 경우, ( 배차불가 ․ 지연), 지자체차량 이용대상자가 아닌 자가 택시를 이용한 경우, ( 이동 보조기 필요) 항목에 체크 ※ ( 배차불가·지연): 지자체차량의 배차불가·지연로 부득이하게 택시를 이용한 경우에 해당 (영수증) 승차거리 차량 이용 영수증에 표기된 이동거리 기재 기타 차량 이용 시 발생한 특이사항 및 조치사항 등을 기록 이동지원서비스 제공 이동보조기 (있음) 휠체어, 보행기(워커), 지팡이 등 이동보조기구 사용 준비, 보조기구를 활용한 차량까지 이동, 차량 하차 후 목적지까지 이동 통한 외출 도움 - 해당 보조기에 체크 이동보조기 (해당없음) 이동보조기구 없이 부축으로만 이동 지원 (이동도움) 이동보조기 활용 또는 부축 등을 통해 수급자를 가정에서 목적지까지 또는 목적지에서 가정까지 이동 특이사항 급여제공 시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록 기타사항 목적지 해당하는 목적지를 체크 서명 장기요양요원 성명(서명) 장기요양요원 성명(서명) 기재 수급자 또는 보호자 성명(서명) 수급자 또는 보호자 성명(서명) 기재 단, 영수증에 수급자 성명이 기재된 경우 생략 가능 유의사항 1.일정관리란에는 방문요양 급여제공날짜와 이동지원서비스 제공시간(시작-종료 시간)을 기록합니다. 2. 지자체 차량(특별교통수단 등) 및 택시를 이용한 외출지원 사실을 증빙할 추가자료(차량 이용 영수증)를 반드시 제공기록지와 함께 첨부(보관)하여야 합니다.

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