2023년 장기요양기관 운영 관련 서식/양식 모음집 (자료집)
최근 개정된 노인장기요양보험 법령 등을 반영한 [장기요양기관 운영 관련 서식 모음집]을 게시하오니 장기요양기관에서는 업무에 참고하시기 바랍니다.
※ 법정 및 고시상의 규정서식이 아닌 경우 - 장기요양기관에서는 관련 급여비용 및 고시 등에 대한 세부사항 등을 반드시 확인하여 자료를 활용하시기 바랍니다.
※ 장기요양기관 자진신고서 서식 변경(2023.2.6. 기준)
2023년_장기요양기관_운영_관련_서식_모음집(23.2.6.기준).hwp
장기요양기관업무용참고자료목록
기관운영(설치, 지정, 폐업) 기관운영(소방안전)
1. 장기요양기관 지정(갱신)신청서 1 27. 야간점검일지47
2. 장기요양기관 현황통보서 8 28. 소방훈련ㆍ교육 결과기록부 48
3. 장기요양기관 변경사항통보서 10 29. 소독증명서49
4. 장기요양기관 변경신고서 12 30. 식중독 발생 보고서 50
5. 장기요양기관 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 신고서 14 31. 소방시설현황51
6. 장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15 32. 간호비품 소독대장 52
7. 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장 20 33. 시설 안전점검 일지53
34. 가스 안전 점검표55
기관운영(일반운영)
35. 전기 안전 점검표56
36. 화재예방 안전 점검표57
8. ○○요양시설 운영위원회 정기(수시) 회의록 21
9. 위임장22
10. 협약서23 기관운영(종사자)
11. 회의록24
12. 직원회의25 37. 업무분장표58
13. 면회대장26 38. 근무편성표59
14. 입소사실확인서27 39. 표준근로계약서60
15. 자원봉사 활동일지 28 40. 근무상황부69
16. 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 29 41. 재직증명서70
17. 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) 30 42. 경력증명서71
18. 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 32 43. 휴가신청서72
19. 장기요양급여비 납부확인서 34 44. 출장명령서73
20. 장기요양급여비용 명세서 36 45. 사직원74
21. 약품점검대장37 46. 휴직ㆍ복직 신청서 75
22. 식단표(월간) 38 47. 근골격계증상조사표76
23. 본인부담금수납대장39 48. 교육관리일지78
24. 위생점검일지40 49. 교육일지(신규직원교육) 79
25. 심사청구서41 50. 고충 접수 및 처리대장 80
26. 장기요양기관 착오지급내역 자진신고서43 51. 성희롱 고충 신청서81
52. 유급휴일 근무 관리대장(종사자) 82
53 교육시간 관리 대장(종사자) 83
급여제공 과정(수급자 입소시)
54. 장기요양급여 이용 표준약관84 79. 급여제공에 대한 결과 평가 2 195
55. 입소대기자 관리 대장 157 80. 유치도뇨관 관리 196
56. 입소신청서 158 81. 집중배설관찰기록표 197
57. 이용자(입소자) 관리카드 159 82. 체위변경 기록지 198
58. 사정 기록지(초기사정, 재사정) 160 83. 욕창 상태 평가 도구 199
59. 입소자 건강수준 평가 162 84. 입ㆍ퇴원/진료/검진 관리 상황부 200
60. 욕구사정기록지 163 85. 프로그램 운영 기록지 201
61. 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 173 86. 투약관리일지 203
62. 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 175 87. 사례관리 회의 204
88. 이동서비스 일지 205
89. 주야간보호 목욕서비스 제공일지 207
90. 프로그램 관리자 및 사회복지사 업무수행 일지 208
91. 치매전담형 프로그램 관리자 업무수행 일지 210
급여제공 과정(수급자 입소중) 급여제공 과정(수급자 퇴소시)
63. 진료기록부 177 92. 전원/퇴소 연계기록지 213
64. 응급상황기록부 179 93. 장기요양기관 퇴소 신청서 214
65. 외출신청서 180 94. 사례관리 종결 및 평가 기록지 215
66. 외박신청서 181
67. 외출/외박 대장 182
68. 보호자 회의록183 기타 목록
69. 수급자 상담일지 1184 95. 장기요양기관 입소‧이용 신청서216
70. 수급자 상담일지 2185 96. 전송단말기 미사용 신청서 218
71. 건강관리 기록부186 97. 확인서(장기요양급여제공자료 미이관 관련) 219
72. 입소자 간호기록지 1187 98. 장기요양급여 제공자료 반환 신청서 220
73. 입소자 간호기록지 2188 99. 장기요양급여제공기록지(방문요양) 221
74. 간호급여제공기록지 189 100. 장기요양급여제공기록지(방문목욕) 223
75. 간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) 190 101. 장기요양급여제공기록지(방문간호) 225
76. 병원입원기록지 191 102. 장기요양급여제공기록지(주야간보호) 227
77. 장기요양급여제공기록지(시설급여/단기보호) 192
78. 급여제공에 대한 결과 평가 1194
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